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Le Conseil d'Etat face au dilemme entre obligation de soins et volonté du malade

Si l'on classe les Témoins de Jéhovah parmi les mouvements sectaires, comme l'a
fait le rapport parlementaire de 1995, ils constituent la plus importante secte
en France par le nombre des fidèles : l'organisation avance le chiffre de 250
000 Témoins et sympathisants en France, dont 120 000 actifs. De son côté, la
Coordination nationale des victimes des Témoins de Jéhovah parle d'"un peu plus
de 100 000 adeptes", un chiffre sans doute plus proche de la réalité. Les
effectifs seraient en légère baisse depuis quelques années : le rapport
parlementaire sur "Les sectes en France", de 1995, estimait en effet, il y a
six ans, le nombre des Témoins à 130 000.

Depuis deux ans, la position des pouvoirs publics a évolué à l'égard de ce
mouvement d'inspiration chrétienne fondé en 1874 aux Etats-Unis. Dans un rapport
de 1999, la Mission interministérielle de lutte contre les sectes (MILS)
présidée par Alain Vivien préconisait un "dialogue" avec cette organisation.
Plus récemment (Le Monde du 16 septembre 2000), la Mission, dans une note
adressée à Matignon au sujet de la proposition de loi About-Picard et du délit
de "manipulation mentale", la Mission, , suggérait même de ne plus ranger les
Témoins de Jéhovah parmi les sectes, mais dans "les mouvances chrétiennes" dont
"la doctrine et la pratique peuvent "seulement" contrevenir à la loi par une
rigueur ou un intégrisme intransigeant, ou une tendance à couper l'individu de
ses repères familiaux et sociaux" (Le Monde du 16 septembre 2000).

Le 23 juin 2000, le Conseil d'Etat a rendu deux arrêts par lesquels il
reconnaissait implicitement le caractère cultuel de deux associations de Témoins
de Jéhovah au regard du droit fiscal. Cette décision était venue trancher un
contentieux opposant depuis plusieurs années les Témoins de Jéhovah, qui
demandaient à bénéficier des avantages fiscaux liés au statut d'associations
cultuelles selon la loi de 1905, et le ministère de l'économie et des finances,
qui leur contestait ce droit. Dans ces deux arrêts, le Conseil d'Etat a estimé
que les associations concernées n'avaient pas fait "l'objet de poursuites ou
d'une dissolution de la part des autorités administratives ou judiciaires" et
n'avaient pas "incité -leurs- membres à commettre des délits, en particulier
celui de non-assistance à personne en danger".

L'arrêt rendu vendredi par le Conseil d'Etat concerne non plus le caractère
cultuel des Témoins de Jéhovah, mais leur refus de la transfusion sanguine. Les
Témoins de Jéhovah souscrivent en effet à une croyance sur le caractère sacré du
sang, dont ils affirment qu'il est "inscrit dans la Bible". Ils refusent
d'absorber du sang ou d'en recevoir par injection pour se soigner. Même si les
dirigeants français affirment qu'il ne s'agit pas là d'"un dogme", les
publications officielles de l'organisation continuent de préciser que
l'acceptation d'une transfusion sanguine peut conduire à "l'exclusion" de la
personne concernée. Aujourd'hui, l'organisation permet que ses membres aient
recours à des méthodes telles que l'utilisation de substituts au sang ou
l'autotransfusion.

En avril, Rémi, un jeune Témoin de Jéhovah de vingt et un ans, était décédé
après avoir refusé de recevoir des produits sanguins (Le Monde du 28 avril). Le
jeune homme était atteint d'une leucémie aiguë myéloïde. Les médecins qu'il
avait consultés estimaient "de 65 % à 75 %" ses chances de guérison s'il
subissait une chimiothérapie. Mais, dans le cas d'une leucémie myéloïde, la
majorité des médecins français considèrent que la transfusion sanguine est un
préalable indispensable à tout traitement par chimiothérapie, et le jeune homme
l'a refusée. Le jeune Rémi était alors allé se faire soigner dans un
établissement hospitalier allemand, où il avait reçu une injection
d'érythropoïétine (EPO), un facteur de croissance des globules rouges autorisé
par les Témoins de Jéhovah. Le jeune homme est décédé quelques heures plus tard.

Le Conseil d'Etat face au dilemme entre obligation de soins et volonté du malade

Appelé à se prononcer sur le cas de médecins qui avaient transfusé en urgence un
Témoin de Jéhovah contre son gré, le Conseil d'Etat a estimé, vendredi 26
octobre, qu'ils n'avaient pas commis de faute de nature à engager la
responsabilité de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris. L'arrêt considère
cependant que l'obligation de soins ne saurait prévaloir, "de manière générale",
sur le respect de la volonté du malade. "Au cas par cas, le médecin fait
nécessairement prévaloir l'un sur l'autre, considère Daniel Labetoulle,
président de la section du contentieux. Mais on ne peut poser une règle générale
et lui dicter sa conduite. C'est à lui de décider en conscience." Pour le
président du conseil national de l'ordre des médecins, le professeur Bernard
Hoerni, "le médecin est soumis à un devoir de persuasion, mais il ne doit pas
aller jusqu'à la pression".

Appelé à se prononcer sur le cas d'un Témoin de Jéhovah transfusé contre son gré
en 1991, le Conseil d'Etat a estimé, vendredi 26 octobre, que la contradiction
entre le devoir du médecin de sauver un patient en danger et le respect de sa
volonté devait être appréciée au cas par cas. Dans leur arrêt, les magistrats du
Palais-Royal ont considéré que dans cette affaire, les médecins qui avaient
procédé, en urgence, à ces transfusions n'avaient pas commis de faute de nature
à engager la responsabilité de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (APHP).
"En raison de la gravité de l'anémie dont souffrait M. X...., le recours aux
transfusions sanguines s'est imposé comme le seul traitement susceptible de
sauvegarder la vie du malade", soulignent-ils dans leur décision.

M. X..., âgé de quarante-quatre ans au moment des faits, avait été hospitalisé
en janvier 1991 pour une insuffisance rénale aiguë dans une clinique de la
Garenne-Colombes, puis transféré à l'hôpital Tenon à Paris. Dans son dossier
médical figurait une lettre dans laquelle il déclarait qu'en raison ses
convictions, il refusait, en toutes circonstances, de subir des transfusions
sanguines. Refus qu'il renouvela le lendemain de son arrivée à Tenon en présence
d'un médecin, d'une infirmière et de sa femme, alors qu'il était informé que
cette attitude compromettait ses chances de survie.

Dans un premier temps, les médecins respectèrent sa volonté. Mais face à
l'apparition d'une grave anémie mettant ses jours en danger, les médecins
finirent par pratiquer des transfusions sanguines à partir du 28 janvier. En
vain. Celles-ci ne suffirent pas au rétablissement du patient qui décéda le 6
février. La veuve demanda alors réparation du préjudice moral qu'aurait, selon
elle, subi son mari du fait du non-respect de sa volonté. L'APHP lui ayant
opposé un refus, elle saisit le tribunal administratif qui, le 5 avril 1995,
rejeta sa demande de condamnation du service public hospitalier.

Jugement que la cour administrative d'appel de Paris confirmera le 9 juin 1998,
considérant que "l'obligation faite au médecin de toujours respecter la volonté
du malade en état de l'exprimer (...) trouve (...) sa limite dans l'obligation
qu'a également le médecin, conformément à la finalité de son activité, de
protéger la santé, c'est-à-dire en dernier ressort, la vie elle-même de
l'individu."

Le Conseil d'Etat n'a pas suivi le raisonnement des juges d'appel. Il a
d'ailleurs annulé leur arrêt, jugeant que la règle dégagée était erronée en
droit. Les juges d'appel avaient en effet considéré que l'obligation pour le
médecin de sauver la vie d'un malade devait "de manière générale" prévaloir sur
le respect de sa volonté. Or, relève Daniel Labetoulle, président de la section
du contentieux, interrogé vendredi soir, "il ne peut y avoir de hiérarchie
prédéterminée, et intangible, entre l'obligation de soigner et celle de
respecter la volonté du patient. Le médecin est dans une situation à chaque fois
particulière, insolite. Le problème se pose dans un contexte humain. Ce n'est
qu'au cas par cas, explique-t-il,que l'on peut faire prévaloir un principe sur
l'autre. Au cas par cas, le médecin fait nécessairement prévaloir l'un sur
l'autre. Mais on ne peut poser une règle générale et lui dicter sa conduite.
C'est à lui de décider en sa conscience."

Dans cette affaire, les magistrats du Palais-Royal ont en effet estimé que
c'était le "caractère extrême" dans lequel se trouvait M. X. qui ont conduit les
médecins, "dans le seul but de le sauver, d'accomplir un acte indispensable à sa
survie et proportionné à son état". Dans ces conditions, les médecins n'ont,
selon eux, pas commis de faute "quelle que fût par ailleurs leur obligation de
respecter la volonté du patient fondée sur ses convictions religieuses". Leur
décision ne signifie pas néanmoins que si les médecins s'étaient abstenus de
pratiquer des transfusions sanguines sur leur patient, les médecins auraient
commis une faute.

Cette contradiction entre ces deux principes forts - le devoir de sauver un
patient en danger et le respect de sa volonté -, a clairement été posée lors de
la discussion du projet de loi sur les droits des malades, le 3 octobre à
l'Assemblée. Ce texte réaffirme en effet le principe édicté dans le code de
déontologie médicale, faisant obligation au médecin de respecter la volonté de
la personne après l'avoir informée des conséquences de son choix, et l'inscrit
dans le Code de la santé publique afin de faire de ce principe non plus
seulement un devoir du médecin mais un droit du malade.

Le député du Rhône, Jean-Michel Dubernard (RPR), a tenté d'atténuer ce principe
en proposant la simple participation du patient à la prise de décision
concernant sa santé alors que le projet lui donne à cet égard un pouvoir de
décision. Mais son amendement a été rejeté. Néanmoins, interpellé sur la
contradiction pouvant exister entre le respect du refus d'un patient de recevoir
un traitement et le devoir de porter assistance à cette même personne, Bernard
Kouchner a répondu : "Il n'est pas question de transfuser quelqu'un qui le
refuse, pour quelque raison que ce soit. Cela ne devient possible que lorsque la
vie du patient est en danger et qu'il ne peut ni refuser, ni consentir, comme
c'est le cas dans un coma par exemple. Lors d'une grève de la faim, on
n'alimente pas le malade conscient mais on peut le faire dès qu'il tombe dans le
coma. Cela peut paraître hypocrite, mais c'est la législation actuelle".

Dans sa décision, le Conseil d'Etat rejoint au fond le raisonnement du ministre
délégué à la santé. Il est toutefois plus explicite, n'envisageant une telle
atténuation du principe de respect du consentement du malade que dans les cas
"extrêmes", lorsque la vie du patient est en danger.

"Le médecin est soumis à un devoir de persuasion, mais il ne doit pas aller
jusqu'à la pression" avec Bernard Hoerni, président du conseil national de l'ordre des médecins

"comment analysez-vous l'arrêt du conseil d'état sur les témoins de jéhovah ?

- L'arrêt considère que, dans ce cas précis, où ils étaient confrontés à une
situation extrême, les médecins n'ont pas commis de faute en accomplissant un
acte indispensable à la survie et proportionné à l'état du malade, quelle que
soit la volonté que ce malade avait pu exprimer. C'est donc bien parce qu'il
s'agissait d'une situation d'urgence que le Conseil d'Etat a jugé que les
médecins n'avaient pas commis de faute en ne respectant pas la volonté exprimée
par le malade. L'arrêt a, en effet, annulé la décision de la cour administrative
d'appel qui établissait de manière systématique une hiérarchie entre le devoir
de sauver une vie et celui de respecter la volonté du malade.

"Dans une situation d'urgence, même s'agissant d'un Témoin de Jéhovah, le malade
n'est pas vraiment en mesure de confirmer froidement, posément, une volonté
préalablement exprimée dans un contexte qui n'est pas embarrassé par une charge
émotionnelle.

- Ce genre de procédure est rare. Selon les chiffres que nous ont communiqués
les témoins de Jéhovah lors d'un récent entretien que nous avons eu avec eux, 1
300 de leurs adeptes sont susceptibles de bénéficier d'une transfusion sanguine
du fait de leur maladie tous les ans et 30 d'entre eux sont transfusés contre
leur gré. Dans quinze cas, il n'y avait aucune alternative à la transfusion
sanguine : le médecin était donc pris, les Témoins de Jéhovah le reconnaissent,
entre l'obligation de soins et le respect de la décision du malade. Dans les
quinze autres, la transfusion aurait pu être évitée.

"Au cours des dix dernières années, j'ai été personnellement confronté, dans le
domaine du cancer, huit à dix fois à un tel dilemme. S'il n'y a pas une
situation d'urgence véritable, si la volonté du malade a été exprimée de manière
réitérée et si son avis - et celui de sa famille - est éclairé, il est souvent
possible de respecter l'avis du malade. Cette décision peut être triste,
dérangeante, mais elle est paisible. L'article 36 du code de déontologie
médicale prévoit, rappelons-le, que "le consentement de la personne examinée ou
soignée doit être recherché dans tous les cas" et que, en cas de refus du
traitement proposé exprimé par le malade, "le médecin doit respecter ce refus
après avoir informé le malade de ses conséquences". Cette obligation est reprise
dans le projet de loi sur les droits des malades, mais, comme le rappellent
d'éminents juristes, si la loi est faite pour être respectée, elle est également
faite pour être transgressée dans des cas particuliers.

- Arrive-t-il souvent, comme vous l'évoquiez vous-même, que des transfusions
soient effectuées contre l'avis du malade ?

- Dans une situation de tout ou rien, il arrive que des médecins prennent leurs
responsabilités et transfusent clandestinement. C'est en particulier le cas
lorsque le malade est un enfant. Face au risque de voir cet enfant
ultérieurement rejeté par sa famille qui le considérerait comme "pollué" par la
transfusion, certains médecins font ce choix. Si l'on se réfère à d'autres
situations comme celle de personnes commettant une tentative de suicide - on en
dénombre une centaine de milliers par an en France, dont environ 12 000
réussies -, je ne connais aucun cas où le suicidant, qui a indéniablement
exprimé ainsi sa volonté de mourir, ait poursuivi un médecin pour l'avoir
réanimé et sauvé.

- L'état de conscience du malade au moment où la question de la transfusion est
posée entre-t-il en ligne de compte dans la décision du médecin ?

- Le code de déontologie prévoit, dans le cas d'un malade hors d'état d'exprimer
sa volonté, que "le médecin ne peut intervenir sans que ses proches aient été
prévenus et informés, sauf urgence ou impossibilité". Dans le cas des Témoins de
Jéhovah, la situation est claire, puisque le refus de la transfusion est connu.
La question est en revanche plus complexe s'agissant de thérapeutiques
différentes des traitements classiques, proposés à un malade. En dehors des cas
d'urgence extrême où ni le médecin ni le malade n'en ont le loisir, il faut
insister sur le temps nécessaire au malade pour réfléchir et exprimer sa
volonté.

- Le médecin est soumis à un devoir de persuasion, mais il ne doit pas aller
jusqu'à la pression. Il se doit d'expliquer convenablement à son malade les
raisons qui lui font proposer telle thérapeutique. Un médecin a d'ailleurs déjà
été condamné pour n'avoir pas accompli ce devoir de persuasion, de négociation
avec son patient, à qui il avait mentionné, sans plus insister, l'intérêt d'une
vaccination antitétanique en présence d'un risque avéré de tétanos.

"Dans le cas où un malade refuse le traitement proposé, il convient de lui faire
signer ce refus. En cas de poursuites judiciaires, ce sera un moyen pour le
médecin de faire valoir qu'il a bien informé son patient, mais cela ne saurait
le dégager de toute responsabilité en cas de préjudice subi par son malade."

Soigner n'est pas une faute médicale
Le Conseil d'Etat arbitre dans une affaire de transfusion d'un Jéhovah.

Faut-il soigner à tout prix? Ou faut-il, avant toute chose, respecter la volonté
du patient? Appelé à se prononcer sur le cas d'un malade transfusé contre son
gré en 1991, le Conseil d'Etat a estimé vendredi qu'il n'existait pas de
hiérarchie immuable entre ces deux exigences: selon les cas, le médecin pourra
donner la priorité à l'obligation de soigner ou à la parole du malade. La haute
juridiction était saisie de la plainte d'une veuve qui, depuis 1991, demande la
condamnation des médecins qui ont fait subir à son mari la transfusion qu'il
avait explicitement refusée. Membre des Témoins de Jéhovah, le malade refusait
d'absorber du sang ou d'en recevoir par injection. Il l'avait dit aux soignants
de l'hôpital parisien où il était traité pour insuffisance rénale aiguë, il
l'avait écrit dans une lettre figurant dans son dossier médical.

Cette affaire avait déjà été jugée à deux reprises. En 1995, le tribunal
administratif de Paris avait rejeté la demande de condamnation du service
hospitalier. Trois ans plus tard, la cour administrative d'appel avait confirmé
cette décision au motif que l'obligation de respecter la volonté du malade ne
pouvait détourner le médecin de son autre obligation: celle de protéger la
santé. Le Conseil d'Etat considère donc lui aussi que les médecins qui ont
ordonné la transfusion n'ont pas commis de faute: «En raison de la gravité de
l'anémie dont souffrait M. X..., le recours aux transfusions sanguines s'est
imposé comme le seul traitement susceptible de sauvegarder la vie du malade.»
Mais, dans le même arrêt, les magistrats ont annulé la décision des juges
d'appel qui ont cru pouvoir ajouter que l'obligation de sauver la vie d'un
malade devait, «de manière générale», prévaloir sur le respect de sa volonté.
Cette annulation était demandée par le commissaire du gouvernement qui a fait
valoir, devant le Conseil d'Etat, que «l'obligation de soins du médecin est au
premier chef une obligation à l'égard du malade... Or le droit d'une personne à
recevoir des soins ne peut se transformer en obligation de les subir». Il n'est
donc pas possible de prétendre que l'obligation de soigner prévaut d'une
«manière générale».

Interrogé par le Figaro, l'avocat de l'épouse du malade transfusé, Alain Garay,
estime qu'avec cet arrêt, «c'en est fini d'une certaine façon de l'impérialisme
médical». Et, de fait, la question est posée au législateur. Le projet de loi
sur les droits des malades présenté le 3 octobre à l'Assemblée affirme que le
malade a droit au respect de sa volonté. Et Bernard Kouchner l'a répété lors du
débat parlementaire: «Il n'est pas question de transfuser quelqu'un qui le
refuse, pour quelque raison que ce soit. Cela ne devient possible que lorsque la
vie du patient est en danger et qu'il ne peut ni refuser ni consentir, comme
c'est le cas dans un coma par exemple.» C'est en substance ce que vient
d'arrêter le Conseil d'Etat.