Sur http://www.chu-rouen.fr/actes/temoinJOR.htm
Gérard Janvier, Service d'Anesthésie-Réanimation Chirurgicale II, CHU de Bordeaux, Groupe Hospitalier Sud, 33604 Pessac cedex
Sophie Gromb, Docteur en Droit, Médecin légiste expert près de la Cour d'Appel de Bordeaux, responsable de l'enseignement du droit médical à l'Université de Bordeaux II
Proposent le
Formulaire type de refus de transfusion :
• Vous allez subir une intervention chirurgicale importante le.................................................
• Nous avons bien noté que vous vous opposez à la transfusion de sang total et dérivés.
• Vous acceptez la transfusion de (à définir avec le patient puisqu'il n'y a pas de réel consensus sur certains produits et certaines techniques de transfusion autologue)
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
• Nous nous engageons à mettre en œuvre tous les procédés et les techniques compatibles avec votre état pour éviter de transfuser les produits que vous refusez.
• Nous vous informons formellement cependant qu'UN ACCIDENT EST TOUJOURS POSSIBLE: ni les médecins, ni les techniques sont infaillibles; on ne peut tout prévoir à l'avance, la nature de chaque être humain étant différente.
• En cas d'urgence, SEULE LA TRANSFUSION DES PRODUITS SANGUINS QUE VOUS REFUSEZ PEUT VOUS SAUVER.
• REFUSER CES PRODUITS MET VOTRE VIE EN DANGER: VOUS COUREZ UN RISQUE DE MORT.
• Vous avez bien compris les risques auxquels vous êtes exposés. Vous êtes conscient que les thérapeutiques substitutives ne fournissent pas la solution à tout problème.
• VOUS REFUSEZ TOUTE TRANSFUSION DE PRODUIT SANGUIN EN CONNAISSANCE DE CAUSE ET VOUS VOUS Y OPPOSEZ FERMEMENT.
Ce formulaire a été visé dans son principe et approuvé par le comité d'éthique de l'établissement ou par le conseil d'un département de service.
Il vous a été explicité par oral et laissé à votre réflexion pendant 24 heures.
• VOUS MAINTENEZ VOTRE OPPOSITION
Date - Signature
(Signature de un ou deux témoins)